08Healthcare · Template
Pre-Visit Health Screening
فحص صحي قبل الزيارة
Quick screening before in-person events or visits.
فحص سريع قبل الزيارات الحضورية.
- Questions
- 08
- Layout
- Classic
- Languages
- AR · EN
Arabic + English · Fully editable
Live preview — every question
Schema- 01Short text●
Full name
الاسم الكامل
- 02Date●
Date of screening
تاريخ الفحص
- 03Single choice●
Have you had a fever in the last 48 hours?
هل أصبت بالحمى خلال 48 ساعة؟
- 04Single choice●
Cough, shortness of breath, or sore throat?
سعال أو ضيق تنفس أو التهاب حلق؟
- 05Single choice○
Loss of taste or smell?
فقدان حاسة التذوق أو الشم؟
- 06Single choice○
Contact with a confirmed COVID-19 case in last 14 days?
تواصل مع حالة كوفيد-19 خلال 14 يوماً؟
- 07Single choice○
International travel in last 14 days?
سفر دولي خلال 14 يوماً؟
- 08Consent●
I confirm the answers above are accurate.
أؤكد صحة الإجابات أعلاه.
Apply to get an editable copy in your workspace.
Use templateMore healthcare templates